Prevenzione delle lesioni da decubito:acqua o aria?

Da: katedra-comfort  01/01/2009
Parole chiave: Cuscino Ad Acqua Antidecubiti Per Il Letto

   Prevenzione delle lesioni da decubito: acqua o aria? Dr L.Perali; Verona Medica, Dic.2005     Premessa Scopo di questo articolo è quello di richiamare l’attenzione degli operatori sanitari sul problema delle piaghe da decubito, patologia in incremento, al fine di valutare se esiste la possibilità di attuare realmente la loro prevenzione mediante l’impiego di cuscini ad acqua.   Epidemiologia   I pazienti affetti da lesioni cutanee da compressione (L.d.C.) vengono trasferiti prevalentemente nei Reparti di Geriatria dai Reparti di traumatologia, dai Centri di terapia intensiva, dai Centri di rianimazione neurochirurgica e da tutti gli altri Reparti dove soggetti anziani e debilitati giacciono a lungo in letto o anche direttamente dalle famiglie: talvolta, le LdC si producono negli stessi Reparti geriatrici (1).  L’incidenza delle LdC sulla durata delle degenze è verosimilmente sottostimata, poiché molto spesso la loro presenza non viene riportata nella diagnosi di uscita delle cartelle (2). Per una rassegna epidemiologica esauriente rimando alla lettura dei dati pubblicati nella tesi di laurea in Dietologia di Mirti M. (1) e del Documento descrittivo del C.I.O dell’Ospedale S.Croce e Carle dell’Ospedale di Cuneo “Prevenzione e cura delle piaghe da decubito” (2).     Le conclusioni di tutti i ricercatori comunque concordano nel prevedere una incidenza sempre maggiore delle L.d.C. a causa dell’aumento delle lesioni traumatiche spinali - specialmente in soggetti giovani - e a causa dell’invecchiamento della popolazione: concordano anche nel prevedere un incremento del lavoro a carico del personale dei luoghi di cura e della spesa da parte del SSN.   Una considerazione viene spontanea: se le L.d.C. sono in aumento, pur tenendo conto dei fattori precedenti, molto probabilmente i protocolli di prevenzione sinora adottati (3), basati principalmente sulla mobilizzazione del paziente e sull’impiego di mezzi di protezione e di misure terapeutiche, non sono adeguati.   A questo riguardo è molto interessante l’articolo “Lesioni da decubito e qualità dell’assistenza” (apparso sul periodico “Assistenza Anziani”) che riferisce i risultati di una indagine eseguita in America con metodo rigorosamente obbiettivo, sulla qualità dell’assistenza in istituti residenziali con alta percentuale di LdC e in altri con bassa percentuale di LdC.   Da questa indagine è risultato che non c’era alcuna differenza nella maggior parte dei procedimenti di assistenza tra gli istituti campione; istituti residenziali con alta percentuale di LdC e istituti residenziali con bassa percentuale di LdC. Al contrario, negli istituti residenziali con una alta percentuale di LdC venivano utilizzati più frequentemente letti o materassi speciali per la riduzione della pressione sulla cute. Infine è stato rilevato che non c’era corrispondenza fra la registrazione dell’avvenuto cambio posturale ogni due ore dei pazienti con LdC e quanto rilevato dai dati dei sensori di movimento applicati agli stessi pazienti: in realtà cioè, non avveniva un cambio posturale regolare (4). Molto probabilmente, se si conducesse una ricerca simile in Italia o altrove, si giungerebbe alle medesime conclusioni.   Acqua o aria?   L’acqua è l’elemento naturale idoneo alla prevenzione e al trattamento delle piaghe da decubito perché è incompressibile; il peso del corpo pertanto, secondo la legge di Pascal, si distribuisce uniformemente su tutta la superficie cutanea dorsale a contatto con un materasso ad acqua (M.A) con involucro flessibile.   Al contrario, poiché l’aria è compressibile, il peso delle parti prominenti di un corpo umano giacente su un materasso ad aria – ad esempio glutei e calcagni - si concentra e scarica su superfici ristrette, dove il microcircolo viene compresso ed ostacolato fino alla sua chiusura. Per questo motivo i materassi ad aria necessitano di un disegno strutturale complesso e di meccanismi ausiliari sempre più sofisticati per poter scaricare alternativamente il peso delle parti corporee interessate, mentre un corpo che giace “sull’acqua” non ha bisogno di essere rigirato perché la pressione che si realizza sulla sua superficie di appoggio è inferiore a quella arteriolare ed è distribuita uniformemente.   Il calcolo della pressione di contatto esercitata dal M.A   La pressione nelle arteriole capillari di soggetti sani, misurata il secolo scorso da Landis (5), è in media di 32 mm Hg/cm2. Il dispositivo antidecubiti ideale dovrebbe dunque esercitare una pressione molto inferiore a mm 32 di Hg/cm2 per non occludere il microcircolo, considerato il fatto che molti soggetti, per la loro stessa età, possono esser considerati cardiopatici e vasculopatici in senso lato ed avere quindi pressioni inferiori a mm 32 Hg nel microcircolo.   Il peso in grammi di 1 mm Hg/cm2 è pari a 1,3596 grammi; quindi la pressione arteriolare cutanea, espressa in grammi/cm2, è pari a 43,5072 grammi/cm2.   Possiamo provare a calcolare approssimativamente la pressione cui sono sottoposte le arteriole cutanee di una persona sana giacente su un M.A.   Prendiamo in esame un soggetto alto cm 170 x cm 50 di larghezza x cm 22 di spessore del peso di kg 80. La superficie cutanea totale del soggetto è di circa cm2 20.000. Dato che la superficie corporea che poggia sul M.A è pari circa alla metà inferiore di tutta la superficie corporea, quindi cm2 10.000, sulla cute del dorso si esercita una pressione di g 8/cm2.   La pressione in mmHg esercitata dal M.A risulta essere circa 5 volte minore (mmHg 6) della pressione vigente nel microcircolo.   Questo spiega perché è estremamente improbabile che sull’acqua si producano piaghe da decubito e perché il M.A è il mezzo migliore per il trattamento delle LdC.   Oblio del materasso ad acqua   Negli anni ’60, i materassi ad acqua erano impiegati con successo nei Reparti Ospedalieri: essi però andarono in disuso per il loro peso e scarsa maneggevolezza tanto che vennero rapidamente sostituiti dai materassi ad aria. Non è facile capire il motivo di questa scelta dal momento che l’aria è il mezzo meno idoneo al sostegno del corpo mentre sarebbe stato più logico perfezionare il M.A rendendolo pratico e di facile impiego. E’ un fatto però che oggi negli Istituti di cura si usano quasi esclusivamente materassi ad aria.    Alla svolta può aver contribuito un lavoro pubblicato su Lancet nel 1973  (6), che aveva lo scopo di valutare la validità dei materassi a bassa perdita d’aria (low-air-loss, L.A.L), in cui venivano riportati i risultati di misurazioni della pressione sul microcircolo di soggetti volontari in buona salute esercitata da diversi sistemi di sostegno,  fra i quali anche un M.A.     Dalle misure risultava che le pressioni minori erano esercitate dal materasso ad aria L.A.L, mentre il M.A si classificava terzo con pressioni massime in alcune parti corporee, esorbitanti e sconcertanti: detti risultati erano riassunti in due tabelle che riproduco e che sono state riprese di recente anche da ricercatori italiani.                     TABLE I – MEAN MAXIMUM PRESSURES: FIVE VOLUNTEERS   Support surface Mean pressure (mm. Hg) at: Occiput* Sacrum* Hell* Side of head Shoulder Hip Knee Foot L.A.L bed 13.2 10.8 12.0  9.8 16.4 11.6  7.6  8.8 Feather pillow on foam 22.4 16.4 17.6 16.4 18.4 13.2 18.4  5.0 Water-bed 30.4 20.8 26.0 19.6 42.8 20.0 22.0 12.8 Foam mattress 32.0 35.6 37.0 25.2 42.8 32.0 22.0 16.8 Ripple mattress 57.6 39.6 41.6 42.8 77.6 47.6 43.6 21.2 Sprung mattress 48.4 36.4 34.4 36.4 72.4 34.0 46.0 21.8 Stoke Mandeville bed 53.2 34.0 39.6 43.6 62.0 42.8 42.4 19.6 Allen Hanbury operating-table 49.2 82.8 52.4 48.4 82.4 66.0 53.2 19.6 Plaistow operating-table 43.2 232.8+ 70.6 .. .. .. .. .. Lino-covered floor 78.8 238.0+ 54.8 62.8 115.6+ 111.6 101.2 35.6                     * For the L.A.L. bed mean values at these three sites were compared statistically with those for each of the other sites.  L.A.L. means were significantly lower (p<0.01 or less) for all comparisons except that with the feather pillows.       TABLE II – MAXIMUM PRESSURES FOR FIVE VOLUNTEERS IN THE SUPINE AND LATERAL POSITIONS ON TEN SUPPORT SURFACES     Support surface Maximum pressure (mm. Hg) L.A.L bed 26 Feather pillow 36 Water-bed 58 Foam mattress 68 Stoke Mandeville bed 84 Ripple mattress 122 Allen Hanbury operating-table 140 Sprung mattress 164 Plaistow operating-table >260 Lino-covered floor >260         Non voglio dilungarmi a criticare la metodologia impiegata dagli Autori ma i risultati riportati lasciano perplessi, poiché sono in contrasto con i risultati teorici che si ottengono applicando il principio di Pascal e con il frutto delle esperienze decennali dei medici della mia generazione in tema di prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito.   Confronto fra i due sistemi   I materassi ad aria più sofisticati hanno raggiunto oggi, grazie alla tecnologia, una efficacia soddisfacente nel trattamento delle LdC. Però, dobbiamo purtroppo osservare che sia per l’ingombro sia per il loro costo esorbitante essi non vengono acquistati e pertanto non sono prontamente disponibili nei Reparti.   Il prezzo di un materasso ad aria  munito di compressore varia oggi da circa € 200 per il più semplice, a oltre € 3.000 per il più sofisticato, tanto che essi sono presi in affitto dai Reparti ospedalieri, dove vengono messi in opera dal personale specializzato della ditta che li fornisce.   Il prezzo dell’affitto varia da un minimo di € 8 a € 15 al giorno per i materassi più sofisticati (7): ciò significa che un letto dotato del materasso meno costoso ed in funzione continua, costa al SSN € 240 al mese e € 2880 all’anno di affitto, più il costo dell’energia elettrica per il suo funzionamento, più eventuali spese di manutenzione in caso di rotture; il costo totale quasi si raddoppia nei materassi ad aria sofisticati. I costi sono destinati ad aumentare man mano che tali materassi vengono migliorati.   Il M.A invece può essere perfezionato suddividendolo in elementi più piccoli, in modo da proteggere, nella fase preventiva, solo le zone più vulnerabili (glutei e calcagni). I cuscini Confortaid, di forma trapezoidale, sono stati realizzati infatti in materiale impermeabile: la loro capacità massima è di circa l.8 di acqua. Poiché in genere 3-4 litri di acqua/cuscino sono sufficienti per sostenere le parti interessate, essi possono esser messi in opera da chiunque.   Questi dispositivi, confezionati in pacchetti di cm 20x20x3, sono praticamente tascabili e possono essere conservati in un solo cassetto in quantità tale da soddisfare le esigenze di un intero Reparto. Essi devono essere impiegati in coppie; quindi, per la prevenzione o per il trattamento delle LdC, quattro cuscini sono necessari per sostenere i glutei e i calcagni: nei casi più gravi, otto cuscini possono ricoprire tutto il letto. Il prezzo di un cuscino è di € 20; perciò la copertura di un letto varia da un minimo di € 80 ad un massimo di € 160.   Se si considera che la durata dei cuscini, salvo rotture dovute ad incuria, può essere di alcuni anni, il risparmio ottenibile dall’uso di questi dispositivi è incredibile. Il costo di un materasso ad aria con il compressore negli anni ’70, se ricordo bene, era di circa 300.000 lire: oggi è di 3-4.000 euro. Il prezzo di un M.A è passato invece dal milione di lire degli anni ’60 agli attuali € 160 (costo massimo). <<Il progresso è semplificazione>> scrisse Szent Gyorgyi, premio Nobel per la Medicina.   Pregi e difetti   Da un punto di vista dell’efficacia i materassi ad aria più sofisticati sono oggi affidabili, con la riserva però degli esorbitanti costi di esercizio. I suddetti materassi sono attualmente i soli ad essere impiegati nei Reparti di cura perché sollevano il personale infermieristico sia dall’impegno della loro messa in opera sia dal compito di dover mobilizzare il paziente ogni due ore.   I materassi ad aria presentano però l’inconveniente – a causa del loro costo - di non poter essere usati preventivamente ma solo quando la sofferenza dei tessuti è già evidente  e neppure tempestivamente perché alcune ore si perdono dal momento dell’ordinazione al momento della consegna da parte della Ditta fornitrice. Nell’attesa, la fase di eritema può evolvere rapidamente in piaga.   I cuscini ad acqua invece possono esser tenuti di scorta in Reparto riposti in un cassetto; richiedono pochi minuti per essere riempiti (di acqua tiepida d’inverno) e sistemati sul letto: se necessario, nel caso improbabile di una loro rottura, possono essere sostituiti immediatamente.   Poiché le LdC si presentano inizialmente sui glutei e sui calcagni, sono sufficienti quattro cuscini per la prevenzione ed il trattamento. Sui cuscini ad acqua i pazienti - specialmente quelli plegici o comatosi - non hanno bisogno di essere mobilizzati periodicamente. Non è necessario ricambiare l’acqua, poiché non avvengono fenomeni di putrefazione dal momento che l’aria deve essere espulsa. La temperatura dei cuscini, grazie alla elevata capacità termica dell’acqua, rimane sempre inferiore alla temperatura corporea del paziente riducendo la sudorazione che, in definitiva, viene assorbita dai materiali interposti fra la cute ed i cuscini, lenzuoli, pigiama e medicazioni. I cuscini sono lavabili con acqua e sapone e – infine - non generano rumore e non consumano energia elettrica, realizzando un ulteriore consistente risparmio ed eliminando rischi indiretti.   Per questi motivi, contrariamente a quanto si potrebbe temere, il lavoro del personale di assistenza diminuisce, specialmente durante le ore notturne.   Gli inconvenienti dei cuscini ad acqua sono tre. Il primo è che richiedono alcuni minuti per essere riempiti. Il secondo consiste nel fatto che, quando il personale si occupa della pulizia del paziente, essi devono esser tolti e poi riposizionati sul letto; tale operazione però, grazie allo scarso peso dei cuscini, non è faticosa, è semplice e può esser eseguita anche da personale non qualificato come potrebbero essere i familiari del paziente. L’inconveniente maggiore è rappresentato, purtroppo, dal fatto che le nuove generazioni degli operatori sanitari hanno perduto la nozione dell’efficacia dell’acqua e pertanto i cuscini sono considerati con diffidenza.   Commento   Le ricerche riportate testimoniano che è illusorio basare la prevenzione delle LdC sulla mobilizzazione dei pazienti sopratutto perché, a prescindere dalla possibilità di negligenza del personale di assistenza, le LdC si instaurano nel volgere di poche ore, per lo più di notte quando il paziente deve riposare e talvolta persino sul tavolo operatorio in occasione di interventi prolungati su soggetti a rischio, vanificando l’impegno del personale infermieristico. Un’altra considerazione è che, verosimilmente, la maggior parte dei materassi speciali impiegati per ridurre la pressione sulla cute sono inefficaci.   I materassi ad aria più sofisticati - che pur essendo efficaci non danno garanzia totale – sono costosissimi, non sono in dotazione ai Reparti e quindi non sono prontamente utilizzabili. Per questi motivi i materassi ad aria non sono i mezzi ideali per la prevenzione.   In effetti, la prevenzione vera è quella che si attua sui pazienti sani a rischio prima dell’insorgenza della manifestazioni patologiche, così come si fa con la somministrazione del vaccino per prevenire le epidemie influenzali e come si dovrebbe fare, nel nostro caso, con l’uso di dispositivi idonei prima della comparsa della LdC cutanea precoce, cioè dell’eritema. Il problema della prevenzione  nei Reparti o meglio ancora, a domicilio dei pazienti, può esser risolto dunque solo facendo ricorso a dispositivi efficaci, a portata di mano, di facile uso e di basso costo, tanto da poter essere impiegati tempestivamente e senza restrizioni etiche riguardanti la spesa.   Quando nel secolo scorso furono introdotte nell’uso corrente le siringhe monouso, gli ascessi glutei scomparvero: era stata eliminata infatti la causa dell’infezione. Analogamente, se i dispositivi ad acqua potessero essere utilizzati su tutti o almeno nella maggior parte dei pazienti a rischio, sicuramente le LdC diminuirebbero di molto. I pazienti a rischio potrebbero esser selezionati in base alla scala di Norton o altre.   Conclusioni   Dall’esame della letteratura, si deve prender atto che la prevenzione delle LdC  in realtà non viene effettuata non solo in Italia e - se questo può consolarci - neppure all’estero. Poiché la causa dei decubiti è la compressione, la prevenzione dovrebbe esser fatta, per la loro indiscutibile efficacia, con dispositivi ad acqua da impiegare nei soggetti a rischio quando ancora le lesioni precoci non sono visibili o non appena esse si manifestano. Nella fase di eritema infatti i cuscini ad acqua sono in grado di far regredire la lesione senza necessariamente dover ricorrere a medicazioni di alcun tipo.   Se l’efficacia dei cuscini ad acqua è innegabile, rimarrebbe però da valutare la loro praticità. A tal fine sarebbe auspicabile l’istituzione di gruppi di studio formati dai Reparti Ospedalieri e dagli Istituti Assistenziali maggiormente coinvolti nel problema, per provare i dispositivi per il periodo di almeno un anno secondo un protocollo condiviso. Bibliografia   1.       Mirti M.:Tesi di Laurea in Dietistica. Cap III, pag.56, 2004. 2.       Bedogni C.: Prevenzione e cura delle piaghe da decubito. Doc.descrittivo C.I.O, pag.8, 2004. 3.       Bedogni C.: Idem, pagg.11-14. 4.       Panknin H-T, Leischker A..H: Lesioni da decubito e qualità dell’assistenza. Riportato in “Assistenza Anziani”, pag.9, Giugno/Luglio2005. 5.       Landis: “ Heart, 1930, 15, 209”. Riportato da: C.H.Best, N.B Taylor. Le basi fisiologiche della pratica medica, pag.346, 1958 6.       Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Fletcher Lunn H.: “Local pressures with ten types of patient-support system”. The Lancet, 277, Aug 11, 1973. 7.       Bedogni C.: Prevenzione e cura delle piaghe da decubito. Doc.descrittivo C.I.O, pag.21, 2004   *I cuscini ad acqua CONFORTAID sono prodotti dalla Ditta Perali Costanza di Verona, fax 045 8302932   email: [email protected]    www.katedra.it

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